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乳癌理賠爭議:柳菩林施打後住院,保險公司以無住院必要性拒絕理賠|保險解析度

(歡迎私訊索取個案所使用之判決字號)


乳癌理賠個案:

小析(化名)向保險公司投保癌症醫療保險,其後不幸罹患「左側乳房惡性腫瘤」,治療後經主治醫師安排開始注射柳菩林(Leuprorelin),依照保險契約向保險公司申請癌症住院及在家療養保險金,而遭保險公司以「無住院必要性」而拒絕理賠。
乳癌治療理賠爭議:柳菩林施打後住院,保險公司以無住院必要性拒絕理賠

學說及實務判斷「必要性」之方式:

本篇文章主要是要分享近期「乳癌理賠」相關判決實務,為協助讀者理解後面判決中的論述,簡略整理判斷「治療必要性」之學說及實務判斷方式:

主觀說:主治醫師判斷說 依主治醫師的臨床判斷為主,但可能有道德危險的疑慮 客觀說:一般醫療水準說 具有相同專業醫師於相同情形通常皆會診斷具有住院之必要 健保給付標準說 認為健保本就有判斷治療必要性之功能,符合健保給付標準即可認定具有必要性 折衷說:修正主觀說 原則上以主治醫師的判斷為主,除非保險公司能證明有違醫療常規
乳癌理賠爭議:柳菩林施打後住院,保險公司以無住院必要性拒絕理賠|保險解析度

(判決文中所採取的分類方式,為葉啟洲教授所提出,可分為主觀說、客觀說以及折衷說,而健保給付標準說則由卓俊雄教授於文章中所收錄)


判決內文節錄: 關於有無住院必要性之判斷,有認為應以親自診治之醫師,依其專業知識就當時之病情判斷為已足(下稱主觀說);亦有認為除了親自診治原告之醫師認為有住院之必要以外,更應以具有相同專業之醫師,於相同情形下,通常認為具有住院之必要性始屬之(下稱客觀說);亦有認為應以診治原告之醫師的判斷為準,但其判斷顯然不符一般醫理或醫療常規時,被告仍得以其他相同專業醫師之判斷將實際診治醫師之判斷推翻(下稱修正主觀說)。


理賠實務概況

「治療必要性」的理賠爭議,算是保險理賠實務上常見的拒賠理由,隨著醫療水準的進步,治療方式越趨多元,未避免理賠浮濫,筆者認為保險公司在理賠認定上有越來越嚴格的趨勢,也導致許多真正需要保險來轉嫁風險的保戶,反而無法獲得應有的保障,此篇文章所提之判決所採取的判斷方式相對寬鬆,希望可以協助到無助的保戶或是前線為客戶權益奮戰的保險業務員。


由前面所統整的必要性判斷方式可以約略看出目前實務尚無統一標準,但以金融評議委員會所做出的判斷結果而言,筆者認為會比較偏向「客觀說」,認為應藉由第三方去做認定:「是否在相同的情況下,客觀上具有相同經驗值的專科醫師,皆會做出相同的判斷」,其中所謂的第三方,於保險公司而言可能是由保險公司所聘僱的顧問醫師或是評議委員之醫療顧問團隊,在訴訟中則常見藉由台北醫學院之函覆作為判斷依據之一。但因為每個病患之情況不同,有時候實難單憑第三方去做判斷,而忽略主治醫師才是最貼近病患治療的人,應可以更有效並即時判斷不同的病患所需要的治療方式,以及可能出現的不良反應皆會應人而異。


雖然主治醫師的判斷通常能更貼進不同的臨床個案,但理賠實務中較少直接採用主治醫師的診斷作為「必要性」的主要判斷依據,主要是為了避被保險人和醫師共謀詐害保險金之情形,因此葉啟洲教授提出「折衷說」用以解決以上問題,認為原則上應尊重主治醫師之專業判斷來推定病患的治療是具有「必要性」的,但例外在醫師判斷明顯不符合醫療常規時,可由「保險公司舉證」推翻。


判決摘要

一、由主治醫師判斷「必要性」不必然會引發道德危險

被保險人和醫師共謀詐領保險金,已經屬於詐欺罪的處罰範圍,不論「必要性」採取任何理賠基礎,都不容許此等情形發生,且由主治醫師的診斷作為「必要性」的判斷依據,並不必然導致要保人、被保險人向保險公司詐領保險金得逞。


筆者認為,被保險人是依據保單條款作為請求保險金的基礎,重點應就被保險人所請求的事項是否在保險契約約定的理賠範圍做認定,若保險公司真的認為有詐領保險金之虞,應另尋求司法管道救濟,而非直接從嚴判斷理賠範圍,使善意的被保險人無法獲取應得的保險金。


二、應尊重主治醫師針對醫療個案之判斷

每個病患應該施行何種治療程序,應由主治醫師基於病患利益做優先考量,並依醫師針對醫療個案各別狀況判斷處置,即使是相同專業且具有相同經驗值的醫師,於相同醫療個案上的處置也不盡然相同,不能因為客觀上不同醫師可能有不同的處置方式,即直接認定被保險人的治療不具有「必要性」。


三、保險公司若想採嚴格認定標準,應於契約中明確約定

判決內文節錄:

保險人本身資源豐富、財力雄厚,並具有法律、金融、風險控制專業的被告,如欲以客觀說之方式履行保險契約,依據契約自由原則,自當無不許之理。如此,保險人自應於締約前在保險契約中關於住院必要性之條款載明如「經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要」等語之意旨,並由業務員向要保人加以說明,以明確化契約及法律關係,使相對較無保險專業之要保人,得以理解其所投保之保險契約可能有住院後遭拒賠之可能性。


四、函詢主治醫師後,認定被保險人此次住院具有必要性

依主治醫師之回覆,該被保險人曾於柳菩林注射後出現不良反應,且服用口服藥物仍無法緩解之情形,而判斷本個案中之被保險人注射柳菩林後有住院之必要性。依照主治醫師的判斷,已經足以認定被保險人有住院的必要性,而保險公司也不認為該案有詐欺保險金的疑慮,也無舉證該主治醫師有任何不符合醫療常規或顯然不必要之情形,不該以多位顧問醫師認為可以用門診治療取代住院,則逕行認定被保險人此次住院不具有「必要性」,保險公司應依約給付保險金。


結論

(歡迎私訊索取個案所使用之判決字號)

在「必要性」住院的個案中,須依不同被保險人之身體狀況各別認定,所以不能單以「疾病名稱」判定。以前述個案而言,法官並沒有僅單憑是「癌症」治療即下判斷,縱使法官採取相對於「客觀說」寬鬆的「折衷說」,仍須透過函詢被保險人主治醫師的方式,進一步了解主治醫師之判斷依據,才得以認定被保險人此次住院是否具有「必要性」。


筆者認為治療「必要性」應屬於「事實認定」之範疇,而非僅是單純條款解釋的疑義,故應依不同個案之情形認定,非能一概而論。

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