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Karen

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鼻中隔彎曲投保爭議:保單批註除外!怎麼批才合理?|保險解析度


鼻中隔彎曲

兩鼻腔之間的分隔稱為「鼻中膈」,而鼻中膈彎曲就是分隔左右鼻的隔板彎曲變形了,把鼻中膈想像成房子的一面牆,它歪掉變形了,大部分鼻中膈彎曲對人體不太有影響,但嚴重彎曲的人,可會容易導致鼻塞、流鼻血,甚至產生鼻竇炎也可能會有呼吸不順的症狀,為了改善症狀而選擇以手術方式治療。
保單批註除外!怎麼批才合理?|保險解析度

A客戶於108年11月,因鼻中膈彎曲施行雙側鼻中膈鼻道成形術而住院4天,於隔年8月31日向甲、乙兩公司,同時投保實支實付醫療保險,皆誠實告知鼻中膈彎曲之治療情形。 甲公司批註除外:    鼻中膈彎曲 乙公司批註除外:     鼻中膈彎曲及其併發症 請問乙公司之批註是否合理呢?
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鼻中膈彎曲的主要症狀: 1、鼻塞及呼吸不順暢,多半會有    胸口悶、壓迫感、心跳加快等    不舒服症狀。 2、流鼻涕或造成鼻涕到流。 3、頭重感、頭痛。 4、睡眠障礙、嗅覺障礙,甚至可能    造成注意力減退注意力不集中。  鼻中膈彎曲的常見併發症: 1、鼻出血 2、咽喉炎、扁桃腺炎、氣管炎 3、慢性肥厚性鼻炎 4、鼻竇炎 5、中耳炎 .......這一篇文章並不是為了探討人體的奧秘,或是醫學新知之類的主題,而是從這些症狀及併發症看來,大家還覺得有沒有除外併發症影響不大嗎?和核保人員進行溝通時,他就以「你把併發症看得太嚴重了」作為開頭,開啟了接下來的辯論賽。葉啟洲老師 保險法《第6版》 若人身保險之保險人於訂立契約時,因被保險人的健康狀況或病史,而個別與要保人約定某些疾病為除外不保之危險者,該等約定因屬個別商議條款,應無保險法第54條之1的適用。     批註條款經過要保人及被保險人簽名同意生效後,即使未來覺得約定的內容顯失公平,也無法受到保險法的保護,因為保險法54條之1只適用於定型化契約,而非個別商議的條款。  所以在收到批註單時,別急著讓客戶簽名,多去思考未來理賠時可能產生的爭議問題,替客戶做最後的把關。
保單批註除外!怎麼批才合理?|保險解析度

批註單中除外了鼻中膈彎曲也一併除外了併發症,但何謂「併發症」呢?如果真的要除外,不該以概括的方式,應該明確列出除外項目以免未來理賠再生爭端。  併發症的用語已經非常明確,就是為了未來理賠沒有爭議,所以要將併發症一起列入,併發症的範圍太過廣泛,根本不可能一一列出,如果未來有沒列到的,那理賠時不就更生爭議?而且不需要把併發症三個字看得那麼嚴重。  就是因為併發症的範圍過於廣泛,未來也難以認定,列也列不完,若同意了這樣的批註,未來如果保險公司想採廣義解釋,又該如何捍衛客戶權益?鼻中膈彎曲的併發症可能會頭暈、流鼻血,今天若是不明原因造成頭暈,醫生也不排除可能、或許、有機會是鼻中膈彎曲造成,所以客戶因此住院就無法理賠?  只要未來理賠時診斷書上都沒有寫到鼻中膈彎曲的字眼就沒有問題,未來有問題也可以再跟理賠科舉證,醫生都沒有辦法判斷了,理賠科又怎麼可能會因此拒絕理賠?  如果只要在診斷證明書上沒有出現鼻中膈彎曲幾個字就可以理賠,是不是可以麻煩把這句話加在批註單上?為什麼發生理賠時客戶必須要負舉證的責任?若未來理賠科說,和我們的專科醫師討論過後,認為這個頭暈狀況是鼻中膈彎曲的併發症,一個連主治醫師都無法明確診斷出的病因,試問客戶該如何舉證?  (沉默...)
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B先生這也許是你核保工作中的一個CASE而已,核保後就不關你的事了,接下來就是我的責任,批註除外成立後,未來是否可以取消,權利都在貴公司的手上,所以你剛剛告訴我,不需要那麼在意批註書上「併發症」的這個用語,因為這可能影響我的客戶一輩子,他都必須自行承擔這個風險。  既然我們的本意都是希望未來理賠沒有爭議,批註單是保險公司 和客戶個別商議的契約,是可以修改的,能不能麻煩你們再討論一下,把這個不明確的字眼拿掉。  好,我們討論過後再回電給你。
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我們不容易從文字中看出情緒,但是其實剛開始核保人員的態度並不友善,甚至從他的語氣中我感覺到「他認為我是來亂的」,也許還有一絲輕視,他從一開始據理力爭,告訴我其他保險公司都這樣做...等等,我無法用文字一一表達的用語,但在我說完未來可能遇到的問題後,他願意協助處理,電話中我也一直謝謝他願意幫忙。  核保人員回電並告知我批註單的修改內容後,他問我為什麼會想為客戶爭取這些,是曾經在理賠上遇到這樣的刁難嗎?因為他沒有遇過業務員會為了用詞打電話進去跟他爭辯半天,他也從來沒想過這個公版內容可能產生的問題,因為一直以來都是如此,大家都習以為常。  許多的危機其實都在我們的習以為常中,以前處理批註除外的SOP就是先恭喜客戶即使有體況,保險公司還願意讓我們投保,真的非~~~常幸運,並快速帶過被批註除外的內容,從沒想過被除外的部分合不合理,更不會想到上面每一個用字對客戶理賠可能造成的影響。習以為常不見得就是正確的事,整個過程我並不確定我說的是否完全正確,但我試著去做我認為正確的事。  從一開始爭辯的緊張氛圍到最後我們達成共識,在愉快的對談中讓事情落幕,核保人員最後告訴我,雖然不知道我還願不願意送他們公司的件,但經過剛剛的討論,他們會在下次會議中提出,希望未來在批註單上用詞都可以明確,也謝謝我提出這樣的疑慮。  我想我們和保險公司之間應該是彼此協助,而非對立的,這樣才能達到真正的雙贏。
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