top of page
灰色醫院標誌簡潔醫療健康宣傳英文Logo__3_-removebg-preview.png

Karen

​硯涵

  • 1200x630bb_edited_edited
  • Facebook
  • YouTube
  • Neon-podcast-logo
  • Instagram
​訂閱解析度,成功走出第一步

感謝您提交以上資訊!

作家相片Karen Chang

出院後使用的藥物,保險能理賠嗎?|保險解析度


出院後使用的藥物

出院時帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



阿度於108年8月因急性胃潰瘍及肝炎病毒高標入院治療三天,申請理賠時,保險公司拒絕給付39天份的肝病毒用藥及500顆腸胃藥共計107,850元。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



保險契約是典型的定型化契約,由保險公司單方面擬定,本就有機會可以擬制有利於保險公司的約款,若仍產生疑義(有兩種以上解釋的可能),應該要作有利被保險人的解釋為原則(保險法第54條第二項),但如果條款已經約定清楚,也不得捨棄契約文字而去曲解當事人的真意。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



保險公司於條款中約定之保險範圍為「住院期間實際支付的醫療費用」,因此法官認為住院期間所購買,但為出院後才服用之藥品,應該不屬於保險給付之範圍。且條款中另有約定,出院後7天內回診費用之給付方式,更能確定保險公司將住院期間及出院後之醫療費用已清楚約定給付方式,而判決被保險人敗訴,保險公司無需理賠107,850元。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?


出院後使用的藥物

令人感到疑問的是,條款中之約定為「住院期間實際支付的醫療費用」,並未明文約定必須於住院期間使用,而該個案中被保險人當次住院所支出之醫療費用,似乎應皆屬於住院期間實際支付之醫療費用。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



住院期間僅使用1pc故給付4,750元,剩餘79pc皆為出院後使用,不符合保險給付範圍。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



該案法官認為,條款中所指「每次住院期間內所發生」,是限住院期間所支出的費用且必須接受或使用完畢之治療行為,或是包含出院後才使用的部分,解釋上存在疑義,應作有利被保險人之解釋,命保險公司必須給付保險金。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



疾病之治療具有持續不可間斷性,且當事人投保此類住院醫療保險之目的,無非係以治癒疾病為其目的,期許填補社會保險機能之不足處,倘若認上開文字之解釋僅限於住院期間所支出且已為治療部分始在該約款承保範圍,顯有違反保險契約之本質,亦與疾病治療之屬性不符。隨著醫療技術之精進,部分治療行為亦得於住院期間透過醫師開立處方,並由病患領取藥物或相關耗材,再由其出院返家後自行服用或實行,以達與住院治療疾病之同一目的,倘若將此類情形均一律排除住院期間所發生之費用,亦有違被保險人就此類保險之合理期待。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



保險公司與被保險人處於對立面,被保險人希望透過保險轉嫁健保未給付之醫療費用;保險公司則是危險共同團體的守門員,為了控制風險,而將保險範圍限制於住院期間內所生之費用,以免高額的理賠超過了保險胃納。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



    早期的保單設計,在危險成本的計算上,難以估算現今醫療發展之情形,傳統疾病受限於治療技術、儀器設備及療效等考量,病患原僅能在醫院內接受治療(參照新竹地方法院103,保險簡上字,2判決)。          但近年所設計之保險商品,應該已按危險發生之頻率及幅度加以精算,並且已於商品中設計了額度上限,以控管給付上限,似乎不該再以避免理賠浮濫與暴增等理由,來規避給付保險金之責任。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?



    為使健保資源發揮最大效用,在推行健保DRGs後,已逐漸降低住院天數,保險公司也未曾調降住院醫療之保險費,且現在將藥品攜出以完成整個療程之情形也並非罕見,保險公司對於住院期間未使用完畢而攜出之藥品應予給付。      需要注意的是,目前理賠實務上,仍會偏向僅給付住院期間所使用之藥品,或是參考健保給付方式,只給付出院後7天或14天內使用之藥品(參照新竹地方法院103,保險簡上字,2判決),在遇到該類型的理賠爭議時,仍有很大的努力空間。
保險解析度|出院帶回家使用的藥物,保險能理賠嗎?


Comments


Karen Study.png

Karen

​硯涵

  • 1200x630bb_edited_edited
  • Facebook
  • YouTube
  • Neon-podcast-logo
  • Instagram
​訂閱解析度,成功走出第一步

感謝您提交以上資訊!

bottom of page