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Karen

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實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度


實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度
實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度

醫療實支實付的限額,通常可以分成以上三大類,病房費用限額的給付很明確,主要是用以支付病房的升等費用,但哪些費用採手術限額理賠,哪些要採醫療費用限額(俗稱雜費)理賠,就常會產生爭議。
實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度

一、手術費 未明確載明手術費是否含括手術所生 的其他醫療費用。二、手術費及手術相關費用 屬於較清楚的寫法,較無疑義。
實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度

被保險人因頸椎第三、四節滑脫併椎間盤突出及神經壓迫,必須更換人工椎間盤,該項目屬於手術特殊材料費,共花費約25萬,應該要用手術費限額給付還是醫療費用限額呢?  以B公司的條款為例,手術特殊材料費屬於手術相關費用,以手術費給付,並無疑義。但A公司則以,醫療收據上之手術費已由健保全額負擔,無相當名目可以用手術費給付,因此將手術特殊材料費以醫療費用限額(雜費)給付。
實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度

A公司的理賠方式,可能產生所有的費用都認列在醫療費用(雜費)上,當醫療費用(雜費)給付已達上限,也無法使用手術費限額來給付,被保險人的損害無法得到完整的填補,屬於不利被保險人的作法。  但並非所有的情況都以列入手術費限額較為有利,仍要以條款內容約定及限額做判斷,A保險公司之條款限額,需依照不同手術之相對倍數或比例來計算,以下圖為例:若未於條款中明確定義手術費給付範圍,針對不同的條款及手術限額的約定,應選擇有利被保險人的給付方式。
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當條款中之「手術費」並未明確定義給付範圍時,應作有利被保險人之解釋,若保險公司對於手術相關費用的理賠不利於被保險人時,該如何主張呢?
實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度

被保險人因進行腹腔鏡微創肌瘤切除手術,而產生之材料費、特別材料費、手術基材費,可否在醫療費用已達給付上限後,移至手術費限額中給付呢?在健保的手術費申報中,除了「手術費」外還包含了一般材料費,也包括「術前皮膚剃薙預備與刷手消毒等費用」,且亦包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用在內,各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等,與附帶之手術及處置。至於「手術一般材料費」則包括:手術中使用之敷料,各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水、開刀巾、一般材料與器械折舊等費用在內。  被保險人本次因子宮肌瘤住院接受腹腔鏡微創肌瘤切除手術,所自費的特別材料費、材料費及手術基材費 ,依前揭保險法第54條第2項規定,應為有利於被保險人之解釋,亦應列為手術費用範疇。
實支實付理賠爭議:手術費?材料費?到底該怎麼賠?|保險解析度

保險為附合契約,契約內容多由保險公司事先擬定,要保人及被保險人鮮少有機會可以修改內容,為保護要保人及被保險人的利益,對於不明確的條款應採有利被保險人的解釋為原則,但若契約文字已經清楚明確,也不能為了一方利益去曲解文字本意。  本文所討論的主題,是關於條款中對於「手術費用」未明確載明給付範圍之情形,若條款中已清楚定義給付範圍,則應以條款定義為主。  近年針對手術費用給付範圍之爭議,多採有利被保險人之見解,可參考以下評議文。  【109年評自第0208號】    【108年評自第745號】 【103年評自第1587號】    【102年評自第475號】 【101年評自第2040號】
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