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「續」90天與14天的戰爭。早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

  • 作家相片: Karen Chang
    Karen Chang
  • 2021年8月1日
  • 讀畢需時 1 分鐘

已更新：2024年6月6日


再次住院

這樣的類似個案其實處理難度很高，早期的保單在擬定條款時，尚無「示範條款」得作為參考依據，全憑保險公司擬定條款內容，在用詞上容易產生爭議，內容也可能有許多不公平之處。 但基於契約嚴守原則，在不違反強行規定之情形下，條款即為當事人雙方之法律，應受到拘束，也要避免破壞了對價平衡，並維護多數被保險人之利益。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

因甲狀腺癌住院開刀，出院後檢查發現癌細胞有移轉之跡象，必須再次開刀，業務員卻告知，當次實支實付限額已經達到上限，且保單條款約定，必須出院後間隔90天再次住院，才可以重新起算額度，但目前現行的示範條款只要間隔14天，這樣合理嗎？同一傷害，疾病及引致的併發症必須住院兩次以上時，如每次出院與再入院期間不足90日者，視為同一次住院。被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

保單示範條款僅於保險公司擬定保險條款時，做為參考用，並沒有強制性及拘束力，惟保險條款最終須經金管會核准、核備、或備查，而審查的標準則以保單示範條款作為最低限度。 參照 汪信君教授 保險法理論與實務 保險契約多為定型化契約，由保險公司單方面擬定，示範條款之意義即為維護相對弱勢之要保人及被保險人之權益，而為保護於示範條款發佈前已訂立之保險契約，金管會於97年的函釋中，也說明了「從新從優原則」之適用情形。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

一、保險期間超過一年的保險商品 為維持對價平衡，仍依各契約條款約定。 二、保險期間一年以下之保險商品 保險公司可以自由選擇是否適用從新從優 原則。✔︎ 不得再銷售給新保戶 ✔︎ 有保證續保者可繼續續保 ✔︎ 保戶可選擇以下方式： 1、舊費率＋舊條款續保 2、新費率＋新條款續保於各該公司網站、繳費通知、送金單或契約概況一覽表等公告保戶其採行差異。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

前述案例小析所規劃的保單，必須屬於一年期以下之保險商品，才可以有『從新從優原則』之適用。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

被保險人主張業務員在訂約時，並沒有告知保單之住院次數計算方式，導致被保險人遭受損害。評議委員認為，被保險人要主張有利自己的事實時，應負舉證責任，不能單憑被保險人單方面之陳述，即認為該主張為事實。
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被保險人主張，保險公司未依『從新從優原則』之適用方式，主動通知被保險人可更換條款，導致被保險人遭受損害。評議委員認為，依「保單面頁」所載，該實支實付醫療附約之保障期滿日為保單之繳費期滿日，並非屬一年期以下之保險商品。綜上所述，被保險人無法舉證業務員於訂約時，無善盡說明之義務，且該商品非屬於一年期以下保險商品，無「從新從優原則」之適用，而認定保險公司無需理賠。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

前述之評議中，評議委員認為依「保單面頁」所載，該實支實付醫療附約（住院醫療保險特約）之保障期滿日為保單繳費期滿日，而認定非一年期以下保險。從該保單面頁僅可以認定，此附約最高保障至被保險人75歲時，且其他一年期之傷害醫療保險附約之載明方式皆同，被保險人實難依保險契約，而了解所規劃保障之年期類型。
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保險條款多為定型化契約，由保險公司單方面擬定，保戶鮮少有機會可以修改條款內容，且考量保險公司與保戶之間的經濟地位及專業智識皆相差懸殊，而有以下原則之適用，用以保護相對弱勢之保戶：所謂意外條款排除原則，指如果定型化契約條款有依一般情況，超乎當事人就保險契約內容所期待以外之條款者，非經當事人或其代理人於訂約時告知要保人，不得將該條款作為契約之內容。 江朝國教授 保險法基礎理論
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意外條款之排除，須考量當事人之知識、能力，如果要保人於訂約時明知該條款之存在，即不能適用此一原則將之排除於契約内容之外。隨著社會變遷，多數民眾對於保險之知識越發專業，這將影響意外條款排除原則之適用，以避免破壞法之安定性。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

前述被保險人小析之理賠爭議，是否有適用意外條款排除原則之餘地？訂立保險契約時，小析僅有19歲，對於保險之專業知識應明顯不足，且考量當時的時空背景，保險觀念尚不普及，皆只能仰賴保險業務人員之講解，若因業務員之過失或故意而未盡說明之義務，導致被保險人遭受損害，對於早期訂約之被保險人有失公平。前述評議中之申請人，亦有提出類似主張，認為保險業務員未盡說明義務，導致其遭受損失，但因無法清楚舉證，而沒有被評議委員所採信。
早期保險契約規定出院90天後再次住院才能算第二次住院｜保險解析度

舉證責任之減輕 但小析之個案中，從訂約至今已將近24年，在舉證上已有相當之難度。若待證事實發生之時間距爭訟時，如因年代長久，證據保存不易，依一般社會通念難以期待其提出者，則非不得依本條規定為舉證責任之減輕。（最高法院109年度台上字1458號民事判決參照），依最高法院之判決意旨，若進入訴訟程序，應可以請求法官依個案裁量。
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這樣的類似個案其實處理難度很高，早期的保單在擬定條款時，尚無「示範條款」得作為參考依據，全憑保險公司擬定條款內容，在用詞上容易產生爭議，內容也可能有許多不公平之處。 但基於契約嚴守原則，在不違反強行規定之情形下，條款即為當事人雙方之法律，應受到拘束，也要避免破壞了對價平衡，並維護多數被保險人之利益。
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