top of page
灰色醫院標誌簡潔醫療健康宣傳英文Logo__3_-removebg-preview.png

Karen

​硯涵

  • 1200x630bb_edited_edited
  • Facebook
  • YouTube
  • Neon-podcast-logo
  • Instagram
​訂閱解析度,成功走出第一步

感謝您提交以上資訊!

作家相片Karen Chang

膀胱機能喪失,保險公司拒賠傷害險,法官怎麼說??| 保險解析度


膀胱機能喪失,保險公司拒賠傷害險,法官怎麼說??| 保險解析度

膀胱機能喪失之個案事實:

民國98年時小析從自家屋頂跌落,因為傷及腰椎,導致中樞神經遺存顯著障礙,終身只能從事輕便工作,符合保險契約所約定的7級失能。保險公司以小析曾確診「重度憂鬱症」,心情起伏大,認定本次事故是「自殺」導致的傷害。小析提起A訴訟,請求保險公司依約給付保險金,A訴訟之法官認定無具體事實可以證明小析有自殺之可能,判決保險公司應給付7級失能保險金200萬元整。


將近五年後,小析傷勢惡化導致膀胱機能喪失,經鑑定已符合膀胱機能永久喪失,為3級失能,保險公司主張膀胱機能喪失與小析98年的傷勢無因果關係,而拒絕給付加重後之失能保險金,因此小析提起B訴訟。


膀胱機能喪失,保險公司拒賠傷害險,法官怎麼說??| 保險解析度

因為同一個保險事故提起兩次訴訟的案件不算常見,本次文章主要針對B訴訟的部分提出討論,經過將近五年,小析的傷勢惡化,還在原本投保傷害保險契約的理賠範圍內嗎?


如果之前有參與過保險解析度的傷害險課程,對於這樣的案例類型應該不會感到陌生,我們一起來複習一下判斷的過程。


小析在意外事故發生的當下並無既存的疾病,在事故發生後,傷勢產生一連串惡化的連鎖關係,理賠的關鍵在於前開傷勢是否有很高的機率導致「膀胱機能喪失」,又或者是有新的原因介入,才導致「膀胱機能喪失」之結果。


小析在事故發生的當下確實尚未出現膀胱機能的障礙,保險公司主張老化、懷孕生產或是使用憂鬱症藥物,都有可能導致骨盆肌鬆弛影響膀胱機能。


雖然老化、懷孕或是服用藥物,有可能影響膀胱機能,但都不至於使膀胱機能完全喪失。小析僅42歲,無其他外傷或是神經疾患的情況下,難以導致如此嚴重的結果。法官藉由小析的病歷及函詢榮民總醫院、台大醫院的結果判斷,合理推論小析膀胱機能永久喪失,與98年從屋頂跌落傷及腰椎有關。


膀胱機能喪失,保險公司拒賠傷害險,法官怎麼說??| 保險解析度

由上可知,小析膀胱機能喪失有很高的機率是98年腰椎傷勢導致,並非如保險公司所說是後來新生的疾病,因而認定膀胱機能喪失與腰椎傷勢有相當因果關係。從受傷後,一連串的傷勢惡化,成立了一個連鎖的因果關係,且惡化的過程中並未有新的原因介入,而導致這個連鎖因果關係的原因即為98年的腰椎傷勢,經A訴訟認定,98年確實為意外事故,保險公司應給付失能保險金,保險公司也已依約給付7級失能保險金,而後傷勢惡化的部分,保險公司亦應負責。B訴訟法官認定,小析膀胱機能喪失導致三級失能,與98年屋頂跌落傷及腰椎為同一保險事故,保險公司應給付失能加重之保險金,共300萬元整。


結論

雖然小析在事故發生當時並未有膀胱機能喪失之情形,且也已經過多年,但若能證明與事故有『相當因果關係』,保險公司仍應負理賠責任。

Comments


Karen Study.png

Karen

​硯涵

  • 1200x630bb_edited_edited
  • Facebook
  • YouTube
  • Neon-podcast-logo
  • Instagram
​訂閱解析度,成功走出第一步

感謝您提交以上資訊!

bottom of page