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保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

  • 作家相片: Karen Chang
    Karen Chang
  • 2021年2月21日
  • 讀畢需時 1 分鐘

已更新：2024年6月6日


藥物濫用

保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

小度在108年7月22日因為「施用高劑量嗎啡類藥物」導致急性心肺衰竭死亡，投保「107學年度高級中等以下學校學生暨幼兒園幼兒團體保險」，108年10月14日向保險公司請求給付保險金，保險公司以死因為除外責任拒絕理賠。第 17 條 除外責任（一） 被保險人因下列情事之一致成身故、失能、傷害或疾病者，本公司不負給付保險金的責任： 一、被保險人的故意自殺行為。 二、被保險人的犯罪行為。 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。 四、被保險人非因保險事故所施行之外科手術、整形美容或 天生畸形整復。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科 整型，不在此限。 五、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似之武裝叛變。 六、被保險人的故意行為。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

【最高法院102年台上字第297號】 被保險人就「概括保險」損害之發生，及該損害係偶發事故（不確定因素）所造成，如提出適當之證明，且依經驗法則，其發生通常係偶然而不可預見者，即為已足，無須就造成損害之具體確實原因為證明；保險人若反對其主張，並抗辯其為保單所列舉之不保事項者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，俾符公平與誠信。概括保險指除了條款中所列之除外不保事項，其餘相同性質之危險皆在保險給付範圍中。學生平安保險之身故保險金給付，即為概括保險，保險公司以死亡原因為除外責任拒絕理賠，必須負舉證責任。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

小度因為施用高劑量嗎啡類藥物導致死亡，保險公司是否可以依除外責任主張「被保險人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品」拒絕理賠？死亡時桌上遺留藥袋所示藥物及處方，均與其血液驗出高劑量嗎啡無關，也不是造成小度血液中產生高劑量嗎啡的原因。小度生前患有鼻竇炎、憂鬱症等身心宿疾，且長年受椎間盤突出神經疼痛所苦，血液中的藥物成分雖無法與遺留現場之處方及藥袋完全相符，但這些藥物也都有中樞神經抑制作用，況且現場並無其他施打毒品之用具，小度也無吸毒前科，保險公司無法有力舉證小度「非法」施用毒品。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

小度曾有過自殺傾向，保險公司可以因此認定小度是因為故意自殺而拒絕理賠嗎？小度有多次服用藥物或以一氧化碳故意自殺之情形，而認定有施用高劑量嗎啡類藥物故意自殺之可能。小度雖然有多次藥物過量之送醫紀錄，但距離本次事故也經過將近1年，現場也沒有留下遺書，前一晚亦無異樣，難以認定小度是因為故意自殺而服用過量藥物，法院判決保險公司應給付保險金。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

保險條款中會將要保人、被保險人的「故意行為」予以除外。小度「自行」服下過量藥物，並非受他人之脅迫，這樣不算是故意自殺嗎？
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

前面判決中所提及的小度，雖然死亡的原因是在沒人逼迫的情形下，自行服用過量藥物，導致急性心肺衰竭而死亡。【新竹地方法院97年度保險字第3號】 所謂被保險人或受益人之『故意』行為，係針封『結果』而言，亦即對於發生保險人應負保險給付義務之結果，已預見其發生，並促使其發生，或其發生不違背其本意而言。但保險所指之故意，指的是結果上的故意，死亡的結果必須是小度的本意並故意促使其發生，否則僅可認為小度是過失導致用藥過量致死，而非故意自殺。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

保險人所得免責者，僅限於要保人、被保險人或其代理人之故意行為，至過失行為則不在免責範圍。重大過失行為雖近乎故意，但與故意行為仍屬有別。保險法既以明文規定保險人僅於要保人、被保險人或其代理人因故意致保險事故發生，始可免其給付保險之責任，則如因要保人等之過失或「重大過失」而生之保險事故，保險人即不得指為跡近故意而免責。直接故意 對於保險事故，明知並有意使其發生。 間接故意 對於保險事故，預見其發生而其發生並 不違背其本意。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

◆抽象輕過失 欠缺「善良管理人」的注意義務。 ◆具體輕過失 欠缺與「處理自己事務一樣」的注意。 ◆重大過失 明顯欠缺「一般人應該要有」的注意。
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

多數學者與實務見解認為要保人或被保險人之過失含重大過失，皆在保險承保範圍內，但仍有少數學者，如桂裕教授及劉宗榮教授皆持相反見解。依照保險法第29條但書文義反面解釋，保險人固然必須負保險給負責任，但是從貫徹民法第222條重大過失責任不得預先免除的規定，參考海商法第131條關於重大過失所致之損失，保險人不負賠償責任的規定，在立法政策上應該採否定說是。 劉宗榮教授 保險法保險契約法暨保險業法 P.672
保險理賠爭議：「藥物濫用」保險怎麼賠？｜保險解析度

這次藉著學生保險的相關判決來一起探討「故意」與「過失」的差異，而學生保險的條款與一般商業保險仍有許多不同，礙於篇幅本次並未詳述。 在處理任何保險爭議前，必須先詳讀條款，再找出有利於要保人或被保險人之論述，為了釐清爭點的所在，多會討論判決或評議之案例，但最好的處理方式，仍是與保險公司透過良性溝通取得雙贏的結果。
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