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剖腹產理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？｜保險解析度

  • 作家相片: Karen Chang
    Karen Chang
  • 2021年2月2日
  • 讀畢需時 1 分鐘

已更新：2024年6月6日


剖腹產理賠

保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

投保醫療險後，才剛經過三天，就自己發現懷孕了，需要過了等待期30天後才去看婦產科嗎？會影響到後續理賠嗎？只要先不去產檢，不留下健保看診紀錄，之後因必要性剖腹產理賠，保險公司就會賠嗎？
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

對於「已在疾病或妊娠情況中」的認定方式，在學者間多有分歧。 一、客觀說 (病程回推法) 疾病或妊娠情況，在保險契約訂 立時客觀上已存在，保險公司則 無需理賠。 二、主觀說 (外表跡象說) 被保險人主觀上不知道自己已在 疾病或妊娠情況中，則保險公司 仍必須理賠。
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

有時客觀上已經懷孕或罹病，但在主觀上，要保人或被保險人可能尚未知悉，一般都採「外表跡象說」(主觀說)。從外表所顯示之跡象，已經足以判斷被保險人已經罹患疾病或懷孕，要保人或被保險人無法再推卸不知情。(劉宗榮教授 保險法契約法暨保險業法P.671) 「保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。」最高法院90年度台上字第89號裁定保險公司如果要以§127拒絕理賠，必須要先證明，被保險人已在疾病或妊娠中。
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

依通常情形一般民眾不容易知悉自己是否已罹病，即使是專業的醫護人員都不見得可以僅憑自身專業知識來判斷，即使身體已出現病徵，亦無法輕易推斷被保險人知悉自己已罹病，參照高等法院台南分院104年度保險上易字第2號。【高雄地方法院106年度保險字第2號】 多數疾病，要經過醫生之確診，需經各種檢驗、多次測試已確定或排除，方可認定... 【高等法院花蓮分院89年度保險上字第64號】 即使具備專門知識之專業醫護人員，因為輕忽未能早期發現病情而致延誤就醫之事例，在吾人之生活經驗中並非鮮見，上訴人以被上訴人之職業為護士（實為護士助理），即推論被上訴人必然已經早期發現乳癌之早期徵候，已嫌無據。
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

對於被保險人「善意」不知悉自己已在疾病中的情形，多為有利被保險人之判決，但在判斷被保險人是否知悉自己已在妊娠中，卻相對嚴格。 依個人體質不同，懷孕初期產生的症狀也不盡相同，且當經期遲延，並不會立即前往婦產科檢查，可能會先自行驗孕，因此並不容易判斷被保險人在訂約時是否已知悉自己懷孕。 實務理賠上，保險公司會以一個融通期間回推大多為30天~45天(經個人電詢理賠人員得到之回覆)，用來判斷被保險人訂約時是否知悉自己已經懷孕。
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

約投保生效日為107年5月28日 妊娠37+6週合併胎位不正 107年12月18日接受剖腹生
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

近年評議雖採用較有利被保險人的「主觀說」，但著重在判斷客觀上被保險人是否能諉為不知自己已懷孕的事實，大多為不利被保險人之結果。 108評766、108評220、106評161、106評1572、106評1791以最後一次經期開始日推算至生效日，計算訂約時之懷孕週數。 以生產日向前推算契約生效時之週數，再判斷在該週數下，被保險人是否能諉為不知懷孕的事實。. 醫學顧問認為，早期妊娠雖然外觀不易有可見之跡象，但孕婦可能會有噁心、孕吐等早期妊娠現象。 經期遲延一週後，自行驗孕即可檢測是否有懷孕。
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

以經期不順主張被保人並不知悉自己懷孕評議委員認為，被保險人的病歷中並無記載有亂經的事實，無法證明投保當時，被保險人不知道自己已經懷孕。 工作壓力或情緒不佳都可能造成女性經期紊亂的問題，但卻不一定會留下就醫記錄，若擔心因此造成理賠糾紛，可於產檢時清楚描述，讓醫生紀錄在病歷上，作為舉證資料。
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

仍有評議採不同見解，認為保險公司無法具體證明被保險人在訂約時已知悉自己懷孕的事實，就必須理賠。【101年評字第2044號】 即使客觀上投保時申請人已在妊娠中，仍無具體事證足資認定主觀上申請人投保時已知悉其懷孕之事實，相對人主張申請人於投保前已在妊娠中，相對人無保險給付之責，自無足採。或是認為無法論斷到底被保險人是否主觀上已經知悉自己懷孕，而認為保險公司要給付一半的理賠金。【101年評字第1282號】 考量申請人於投保當時停經至少47日，且投保後與至婦產科診所檢查之時間僅相距6日，兩者時間接近，復參諸最高法院90年台上字第89號判決之見解，亦不無申請人在客觀上應有知悉懷孕或無法諉為不知之可能，故本案申請人於投保當時是否知悉其已值妊娠，依本案現有事證尚難論斷。．．．應由雙方各自承擔一半之責任為適當．．．
保險理賠爭議：拖著不去產檢先買保險，當胎剖腹產就一定會理賠？

初次產檢時間，並非已在妊娠中的主要判斷依據由以上分享可知，初次產檢的時間，並非可否理賠的主要依據，而仍須考量訂約時回推之妊娠週數綜合分析。 懷孕初期胚胎尚未穩定，透過定期產檢，可以藉由醫生的專業來確認胚胎成長狀況，若因聽信錯誤的建議，而延誤了檢查，可能造成更大損害。
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