浴室滑倒不是意外？？？傷害險理賠的關鍵一次解析｜保險解析度
- Karen Chang
- 4月12日
- 讀畢需時 3 分鐘
阿度在109年2月向ＦＢ保險公司投保了個人傷害保險，同年10月於家中跌倒，並未就醫，11月8日再度於浴室中跌倒，並且送醫治療診斷為「缺血性腦中風」（腦梗塞），並注射血栓溶解劑，隔日11月9日再發生腦出血，接受開顱手術移除血塊，11月24日接受氣切手術，12月6日氣管阻塞死亡。
阿度死亡後，受益人小析（阿度之妻子）向保險公司提出理賠申請，保險公司認為這非意外傷害事故所導致的死亡，拒絕理賠，小析因而提起了本次訴訟。
還原案例事實：
一、阿度真的有跌倒嗎？跌倒有可能導致這樣的傷勢嗎？
要判斷整個意外事故的理賠時，最困難的就是將整個事故過程還原，每個流程的倒置都可能影響後面的理賠評估，必須綜觀所有存在的事實一一推論出最接近真實的過程。經小析陳述，她是在中午用餐後，看到阿度倒臥在浴室中，並沒有看到整個過程。既然現場沒有人可以協助還原經過，只能透過其他客觀存在的證據推論：
（1）從出血的位置與外在傷勢判斷
從病歷中可知，阿度出血的位置在兩側小腦腦內及蜘蛛膜下腔，這都屬於腦內深層的位置，若要以外力導致這些位置出血，必須是很嚴重的撞擊才有可能發生，並不是一般外傷性出血常見的出血位置，依照病歷紀錄阿度的外傷僅有右膝及右足挫傷/擦傷，當然外傷並不是判斷意外理賠的必要條件，但有助於還原整個受傷過程。
（2）從就醫歷程判斷
在11月8日第二次摔倒後，阿度於急診治療，當時影像檢查並未發生腦出血的狀況，而是診斷為「缺血性腦中風」，直到入院治療後，才出現腦出血狀況並且透過開顱手術移除血塊。
二、阿度本身是否有既已存在的體況？
在判斷意外理賠的因果關係前，我們要先整理出到底有哪些原因導致了這樣的結果（死亡），在透過相當因果關係找出，應該由哪個原因為結果負責，最後才是將這個原因帶入意外要件的審查。
阿度本身患有高血壓，且並未接受藥物治療，從急診的紀錄也可知腦部疑似有陳舊性梗塞、顱內動脈粥狀硬化和不規則狹窄、疑似左頂枕葉近期梗塞，所以在急診初步診斷為急性缺血性腦中風，且中風時間在三小時內。
三、阿度可能是因中風失能倒地
對民事庭的法官而言，心中似乎都有一個平衡秤，綜觀所有存在的證據後，選擇一個最能說服他的事實來形成心證。在這個個案中，阿度是因為急性缺血性腦中導致失能而倒地，即使是因為身體不適導致暈眩摔倒，依照這個個案來說，也只是一個發病的自然歷程，必須要有出乎預料的原因介入，才有機會中斷疾病導致的因果歷程。
同案新北地院法官引用之判決：
若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。
四、結論
依照這個個案，阿度因為急性缺血性腦中風失能倒地，從病歷報告及整體外傷來看，沒有辦法證明阿度有撞擊到腦部，即使有撞擊到腦部，撞擊力度與出血點位置也不符合，不至於會導致腦出血的結果。不論認為是缺血性腦中風導致的連鎖因果，亦或是腦出血這個原因介入中斷了原本的因果歷程，導致阿度死亡的主要有效原因應該都是疾病所導致的（出血性或缺血性腦中風），所以地方法院跟高等法院都採取相同的看法，認為保險公司不需要給付意外身故保險金。
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