(歡迎私訊索取判決字號)
今天跟大家分享的故事有點複雜,我們先理理案件事實,再進一步討論判斷依據,以及在實務上我們應該注意的地方。
阿度從小患有中度智能障礙,前後向保險公司投保了2份醫療保單,期間曾經因為意外住院申請理賠,保險公司依約理賠。幾年後又因為精神方面的疾病住院治療,經保險公司調閱病歷後拒絕理賠,故事的流程如下圖所示:
87年購買A保單時,阿度提供了身心障礙手冊協助核保,保險公司應該要知悉阿度有中度智能障礙,105年時阿度發生車禍住院,並由醫生確診有「戀物症」,出院後向保險公司申請取得約50萬元保險理賠,並於同年投保B保單,但未告知有「戀物症」。108年因精神疾病住院253日,並確診有「衝動控制疾患」,診斷書病名上載有「中度智能障礙」、「戀物症」、「衝動控制疾患」,後續又於109年及110年皆因「衝動控制疾患」長期住院。
阿度遭保險公司拒絕給付108年~110年之住院醫療保險金,因此提起本訴,保險公司也在同一訴訟程序中,針對相關聯的事實對阿度提起「反訴」,讓這個判決更加複雜,以下我們一一拆解其中的爭議。
一、保險公司主張阿度投保B保單時已經罹患「中度智能障礙」及「戀物症」,故拒絕給付保險金。
保險法第127條規定,在契約訂立時已經存在的疾病,保險公司對於同一疾病不負給付保險金的責任。在系爭保險契約中,亦約定該保險契約所稱之疾病,是指契約生效後第31日開始所發生之疾病。保險公司以此作為拒絕給付保險金的依據。
阿度投保B保單時,是否「已在疾病中」?
依前開案例事實可知,阿度同時患有「中度智能障礙」、「戀物症」、「衝動控制疾患」,依不同疾病發生的時間點,應各別判斷:
1、中度智能障礙
阿度從小即患有中度智能障礙,該處需要特別提醒讀者,雖然阿度在投保時有告知患有中度智能障礙,但這僅是完成其依保險法所規定之告知義務,並不代表該疾病因為告知而當然進入承保範圍中,這是我們在實務上常忽略的,即使該疾病未經過保險公司批註除外,仍屬於保險法第127條所稱投保時「已在疾病中」,保險公司對於該疾病得以免責。這部分若讀者仍有疑惑,未來會另外再寫其他文章說明,在此先不贅述。
2、戀物症
阿度是在105年因為車禍住院時,由醫生確診有「戀物症」,因此在同年12月投保B保單時,阿度確實已經患有「戀物症」。
3、衝動控制疾患
衝動控制疾患是在108年住院時才被確診,所以投保B保單時,阿度應該尚未罹患「衝動控制疾患」。
二、阿度在108年、109年及110年是因為投保時「已經存在」的疾病,而導致住院治療的嗎?
保險法第127條的立法理由指出,被保險人罹患疾病仍然可以訂立保險契約,但保險公司針對「是項」疾病不負給付保險金的責任。
所謂的「是項」疾病,是指被保險人訂立保險契約時,已經存在且病程仍在進行中的疾病,對於這個已經存在的疾病,後續所發生的醫療理賠,保險公司得以免責。
由前開論述可知,在投保A保單時,已經存在的疾病為「中度智能障礙」,投保B保單時除了前述疾病外,另外患有「戀物症」。
阿度是因何疾病導致住院?
依上圖所示,阿度如果是因為治療「中度智能障礙」而住院,則保險公司對於A保單及B保單皆可以不予理賠;若阿度是因為戀物症而住院,則B保單可以不予理賠。但阿度在投保A保單及B保單時,皆尚未罹患「衝動控制疾患」,故阿度若是因為治療「衝動控制疾患」則A、B保單皆應理賠。
經法院函詢為阿度治療的醫院,透過醫生專業分析,阿度分別在108年、109年及110年三次住院之確切病因。法院依醫院回函與阿度住院之病歷判斷,雖然阿度在住院的診斷證明書的病名上載有「中度智能障礙」、「戀物症」、「衝動控制疾患」,但依住院期間之病歷紀錄,三次長期住院期間所做的治療皆是針對「衝動控制疾患」,而非治療「中度智能障礙」或是「戀物症」,即使住院期間有治療其他疾病之可能,但主要仍是因為治療「衝動控制疾患」而經醫師診斷必須住院,單純「中度智能障礙」及「戀物症」尚不致須住院治療。
主治醫院回函亦特別強調,「衝動控制疾患」與「戀物症」為不同疾病。法院另函詢台北榮總確認「衝動控制疾患」與「戀物症」是否為同一疾病?台北榮總函覆說明約略如下:
1、根據美國精神醫學學會之精神疾病診斷與統計手冊,「戀物症」與「衝動控制疾患」分屬「性偏好疾患」與「侵擾、衝動控制與行為規範障礙疾患」兩個不同疾病分類。DSM-5-TR並未提及「戀物症」與「衝動控制疾患」間有關聯性,也未提及「戀物症」會發展為「衝動控制疾患」。
2、「戀物症」的診斷重點,在於因此有強烈的性興奮;此和「衝動控制疾患」的特質:對會影響他人權益或導致嚴重違反社會常規的行為無法控制,有所不同。故「戀物症」在DSM-5-TR上未屬於「衝動控制疾患」,其臨床表現難稱為「亦屬衝動控制疾患之症狀」,兩者間也難視為「連動發展之進程」。
上述函覆清楚說明,「衝動控制疾患」與「戀物症」非屬於同一疾病,且也非同一病程,依目前醫學上的研究,「戀物症」不會發展成「衝動控制疾患」。因此,法院認為阿度於108年、109年及110年分別是因為治療「衝動控制疾患」而住院,阿度投保A、B保單時,尚未患有「衝動控制疾患」,保險公司不得因此免責,認定保險公司應給付阿度283萬醫療保險金。
三、結論
先感謝能一路看到結論的讀者,其實這個判決內容還有很多爭點,礙於篇幅在本文中尚難一一解說,例如:保單已經訂立超過兩年,保險公司主張阿度於除斥期間過後才就醫,屬於權利濫用,應發生失權的效果,使保險公司仍可以主張解除契約,法院會准許嗎?若未來有機會,我們再針對其他爭點詳談,本次文章有許多關於「已在疾病」會使用到的概念,希望可以在實務上提供大家幫助。
Comments