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就醫優惠身分之理賠爭議|保險解析度

作家相片: Karen ChangKaren Chang

就醫優惠

就醫優惠身分之理賠爭議|保險解析度
就醫優惠身分之理賠爭議|保險解析度

在保險的理賠實務上,常遇到有被保險人本身因為具備某種特殊身分而額外享有就醫優惠,在申請理賠時,保險公司直接依照收據上實際支付的金額理賠,扣除了被保險人因為特殊身分享有的就醫優惠,這樣合理嗎?有哪些就醫優惠可以扣除?哪些就醫優惠不可以扣除?此次文章以護理人員為例做分享.......

小析在A醫院擔任護理師,某日因病在A醫院施行門診手術,因為是院內員工,額外享有就醫優惠7,800元,扣除優惠後,實際支付18,300元(如上收據範本),小析以此收據向保險公司申請理賠,保險公司依收據實收金額給付18,300元,這樣合理嗎?
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可爭取之就醫優惠,必須該筆醫療費用本就在保險契約之承保範圍中。例如:某醫院提供員工每年2次免費健康檢查,健康檢查並不在保險契約之承保範圍中,所以本就不能要求保險公司給付。
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就醫優惠身分之理賠爭議|保險解析度條款約定: 被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險 金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。  一、醫師指示用藥及處方藥。 二、血液。 三、掛號費及證明文件。 四、來往醫院之救護車費。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。首先須確認,小析所享有的就醫優惠,是否在保險範圍中,才可能進一步爭取。
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在處理該類型案例前,必須先確認好條款的約定,在司法自治的前提下,契約就是當事人間的法律,除非條款違反強制規定或是違反善良風俗,雙方當事人都將受契約約定所拘束。所以首先要先確認,小析享有的就醫優惠實際內容是否在保險範圍內。


確認小析所享有的就醫優惠項目,是否屬於保險契約的承保範圍,例如:小析施行門診手術時,因員工身分享有免部分負擔的優惠,原本即在保險範圍內。
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可爭取之就醫優惠,必須是「不屬全民健康保險給付範圍」。被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院或門診手術期間內所發生,且依全民 健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬 全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付
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保險產品之設計,保險公司並無法針對醫療折扣項目充分並確實反映在保險費率上,在保險公司未能確實反映保險費率之前提下,實不能因被保險人個人因素所生費用減免,反使保險公司獲益。該筆醫療優惠是A醫院提供給院內員工的,並非為了減輕保險公司的負擔,小析所支付的保險費與一般條件相當的被保險人一樣,應享有相同的給付。
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保險產品之設計,保險公司並無法針對醫療折扣項目充分並確實反映在保險費率上,在保險公司未能確實反映保險費率之前提下,實不能因被保險人個人因素所生費用減免,反使保險公司獲益。該筆醫療優惠是A醫院提供給院內員工的,並非為了減輕保險公司的負擔,小析所支付的保險費與一般條件相當的被保險人一樣,應享有相同的給付。
就醫優惠身分之理賠爭議|保險解析度

金融監督管理委員會 94年10月17日 金管保二字第09402089130號函發現有保險公司辦理實支實付型住院醫療費用保險單保險金之給付時,以實支實付為理由,於應給付之保險金中扣除被保險人自社政機關或慈善機構、公益團體所接受之救、 補助款項後之金額而為給付,惟查前開救、補助款尚非屬「住院醫療費用保險單示範條款」、「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險單示範條款」所稱「社會保險」之範疇,故不應予以扣除。
就醫優惠身分之理賠爭議|保險解析度

小析因病在A醫院施行門診手術,本次享有之就醫優惠內容,本即屬於保險契約之給付範圍,保險公司應負給付保險金之責,不得逕行扣除A醫院提供給員工的就醫優惠來減輕保險公司的給付責任。函示之法律位階僅是行政指導,不得拘束當事人間的契約約定,僅可作為輔助使用,仍須依不同個案之契約約定做判斷。礙於篇幅,尚有許多細節,留待未來有機會再說明。
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