因為意外撞斷牙齒，前往牙科施作假牙，這樣的故事在我們周遭生活中常常遇到，當我們有購買實支實付型「傷害醫療」保險，前往理賠時，保險公司卻說，我們一顆牙齒的上限是5000元，保險公司的做法是否合理呢？
這樣的理賠首先必須要注意的是，我們所購買的傷害險保單條款中，是否有將意外所致的假牙費用排除，且所謂的約定金額，是否載明於保單中，要找人吵架，還是要先看看手上拿甚麼武器！
當我們的醫療費用，在保險金額的範圍內時，保險人直接用一個不知道怎麼計算出來的金額來理賠，我們習慣稱為「內規」。只是．．．你的內規，實在不關我們的事。
業務員常掛在嘴邊的「公司規定」，其實真的與保戶無關，如果保險公司可以隨隨便便規定任何事情，那至「條款」及「法律」於何處呢？
保險公司應於保險金額範圍內給付之理由如下：
【107 年評字第 1755 號】
(一) 按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；保險法第 54 條 第 2 項定有明文。又保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其 要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類 保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探 求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第 54 條第 2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
(二) 被保險人於附加有本附加條款之本契約有效期間內遭受本契約保險範圍約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內， 經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保險金。但超過一百八 十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故 具有因果關係者，不在此限。
(三) 因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用應認屬醫療費用之一部。況且，系爭實支實付傷害醫療保險金附加條款第 2 條第 1 項約定給付之醫療費用，並未排除牙齒之膺復治療及義齒之費用，依保險法第 54 條第 2 項規定，以作有利於被保險人之解釋，義齒費用自屬系爭實支實付傷害醫療保險金附 加條款承保之給付範圍。是申請人所支出之假牙費用應認屬醫療費用。
從以上評議文可知，保險公司對於每顆牙齒，以內規方式採限額給付是不合理的，在條款根本站不住腳，保險公司常會利用與保戶間專業上的不對等，而以不合的方式處理理賠或是保險相關事務，基於保險是最大誠信契約，訂約時要求保戶盡告知義務、危險增加及危險發生都要盡到通知等義務，保險公司本身應該也要秉持誠信的態度，照顧每一位保戶。
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