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保險契約爭議：癌症例行追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

  • 作家相片: Karen Chang
    Karen Chang
  • 2021年3月3日
  • 讀畢需時 1 分鐘

已更新：2024年6月6日

保險契約爭議：癌症例行追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

想要投保醫療險，但七年前曾有過原位癌病史，至今每年追蹤皆正常，請問還需要告知嗎？不同個案的判斷方式不同，先將遇到的情形之關鍵字挑出，再加以分析，較容易協助保戶做出正確的告知。1、七年前 2、原位癌 3、每年追蹤
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

保險法第64條第1項規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」本項規定說明事項之範圍既以書面詢問事項為限，顯採「書面詢問原則」，若非保險人以書面詢問之事項，不論對於危險估計是否重要，要保人與被保險人均不負據實說明之義務。 保險法--第六版 葉啟洲 教授 P.183書面詢問有問到的事項，就必須誠實告知；沒有問到的事項，則可以不用告知。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

書面詢問內容： 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ 癌症 (惡性腫瘤)。治療 針對疾病、傷害等異常情形，直接加以手術、用藥或物理治療、心理治療等。 診療 對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療。 用藥 服用、施打或外敷藥品。前面的提問中，提到七年前罹患原位癌，雖然符合惡性腫瘤的詢問事項，但已超過告知期間五年之期限，因此不需要告知。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

書面詢問內容： 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？ (亦可提供檢查報告代替回答)需符合以下三要件，才是書面詢問中必須告知的範圍： 1、時間點在兩年內。 2、必須是接受健康檢查有異常。 3、經醫生建議需接受檢查或治療。健康檢查異常時，醫生僅建議追蹤即可，並不符合書面詢問中檢查或治療的情形，也代表異常狀態並不嚴重，尚未形成疾病，不至於影響保險人對危險之估計，應該不屬於告知之範圍。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

十八、什麼是「健康檢查有異常情形」？ （一）健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考 　　　值者。 （二）醫師要求或建議作進一步追蹤、檢查或治療 　　　者。金管會核准之「要保書填寫說明例示」中，認為健康檢查異常的狀況有兩種： 一、健康檢查的數值異常，實務上即為 檢查報告上出現紅字之情形。 二、醫師要求或建議後續需要追蹤、進 一步檢查或是必須接受治療的情 形。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

行政程序法§165 本法所稱行政指導，謂行政機關在其職權或所掌事務範圍內，為實現一定之行政目的，以輔導、協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請特定人為一定作為或不作為之行為。《要保書填寫說明例示》之性質為行政指導，僅是用來協助要保人告知並無強制性，且主管機關之規範，不得用來拘束要保人。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

診斷之醫師僅要求回院追蹤亦未要求張O全接受進一步之治療或用藥，從而上訴人對要保書上所詢問「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」之事項，答覆為「否」，亦無答覆不實之情事。判決中認為，保險公司的詢問事項是健康檢查有異常之情形時，被建議接受其他檢查或是治療，但個案中的診斷醫師，僅是要求被保險人回院追蹤，並不符合告知要保書中所詢問的內容。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

依一般通念，病患於門診時經醫師告知應「追蹤」，通常可理解係指定期回診，而如需進行「治療」或「檢查」，醫師通常在該次門診時即明確告知應進行何種項目之「治療」或「檢查」，俾利取得病患同意後，旋即安排下一次之「治療」或「檢查」，且該「治療」或「檢查」之項目乃屬特定且明確，以便為病患安排掛號，尚無可能概括以「追蹤」用語泛指「治療」或「檢查」。該判決中，法官認為醫生建議「追蹤」，與告知事項中的「治療」或「檢查」意義是不同的，認為要保人並未違反告知，保險公司不得據此解除保險契約。
保險契約爭議：追蹤到底要不要告知？｜保險解析度

告知義務的履行將影響到保險契約的效力，違反告知義務，在除斥期間內，保險公司可以解除契約並沒收保險費，千萬不可以帶著投機的心態，而造成更大的損害。 「追蹤」的定義較為廣泛，容易與「診療」、「檢查」．．．等詢問相互混淆 (108年評字第2144號)，仍需依照個案判斷，不可過於執著於文字的運用，以免製造更多爭議。
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